人損醫療費雖已獲社保報銷，第三侵權人仍不能(néng)免除賠償

最高人民法院關于審理人身損害賠償案件适用法律若幹問題的解釋（2022修正）

第六條　醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病曆和診斷證明等相關證據确定。賠償義務人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

醫療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額确定。器官功能(néng)恢複訓練所必要的康複費、适當的整容費以及其他後(hòu)續治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生後(hòu)另行起(qǐ)訴。但根據醫療證明或者鑒定結論确定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫療費一并予以賠償。

Q賠償義務人應否賠償社會(huì)保險機構已支付的醫療費?

A司法實踐中，通常受害人醫療費的一部分已通過(guò)社會(huì)保險機構實時(shí)報銷。此時(shí)賠償義務人是否還(hái)應賠償已報銷的部分醫療費，尚有不同認識。

第一種(zhǒng)意見認爲：基于損害填補原則，賠償權利人已經(jīng)獲得了社會(huì)保險報銷的費用，不能(néng)再次從侵權人處獲得賠償，否則受害人即獲得雙份賠償，即賠償義務人隻賠償尚未報銷部分的醫療費。

第二種(zhǒng)意見認爲：賠償權利人的社會(huì)保險和人身損害賠償分屬不同的法律關系受害人雖然已從社會(huì)保險機構獲得部分醫療費用，但不妨礙其基于人身損害賠償關系獲得賠償。

我們認爲，社會(huì)保險制度是對(duì)受害人的一種(zhǒng)基本社會(huì)保障，沒(méi)有分散侵權人侵權責任的功能(néng)。第三人的侵權責任不能(néng)因爲受害人獲得社會(huì)保險的給付而減輕或者免除。

根據《社會(huì)保險法》第三十條的規定:“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:……(二)應當由第三人負擔的;……醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法确定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後(hòu)，有權向(xiàng)第三人追償。”如果社會(huì)保險管理機構向(xiàng)受害人先行墊付了部分醫療費的，其有權向(xiàng)侵權人追償。

來源：最高人民法院民事(shì)審判第一庭編《最高人民法院人身損害賠償司法解釋理解與适用（2022版）》

裁判要旨：根據《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險法》的相關規定，由第三人負擔的醫療費本就(jiù)不應納入基本醫療保險基金支付的範圍。在第三人不支付或者無法确定第三人的，基本醫療保險基金在支付後(hòu)獲得追償權。案涉部分醫療費雖已由醫保報銷，但實際侵權人的侵權責任并不因此而減輕或免除，保險公司仍應在承保的保險範圍内向(xiàng)受害人賠付醫療費。

雲南省高級人民法院

民 事(shì) 裁 定 書

（2020）雲民申691号

再審申請人(一審被(bèi)告、二審上訴人）：中國(guó)大地财産保險股份有限公司昆明市盤龍支公司

被(bèi)申請人（一審原告、二審被(bèi)上訴人）：格瑪某木

被(bèi)申請人（一審原告、二審被(bèi)上訴人）：和某明

再審申請人中國(guó)大地财産保險股份有限公司昆明市盤龍支公司因與被(bèi)申請人格瑪某木、和某明機動車交通事(shì)故責任糾紛一案，不服雲南省迪慶藏族自治州中級人民法院（2019）雲34民終65号民事(shì)判決，向(xiàng)本院申請再審。本院依法組成(chéng)合議庭進(jìn)行了審查，現已審查終結。

大地财保盤龍支公司申請再審。理由如下：1、被(bèi)申請人格瑪某木不能(néng)因侵權行爲而從保險中獲利，其所能(néng)獲得的賠償隻能(néng)以其實際損失爲限，應遵循損失補償原則。被(bèi)申請人格瑪某木因交通事(shì)故兩(liǎng)次住院治療，其主張交通事(shì)故侵權損害賠償全部醫療費93842.82元，但第二次住院醫療費29119.6元已由醫保統籌及建檔立卡報銷26204.64元，其醫療費的實際損失是64723.22元。《社會(huì)保險法》第三十條第（二）款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法确定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後(hòu)，有權向(xiàng)第三人追償。”

依此規定，在第三人侵權的情形下，基本醫療保險基金在發(fā)揮其救助功能(néng)之後(hòu)，即取得了向(xiàng)侵權人的追償權。但本案未通知醫保部門參加訴訟，可能(néng)有損公共利益。同時(shí)，《侵權責任法》和《保險法》均以損失填補爲原則，需要填補損失的程度將(jiāng)視實際損失大小而定，無損失則不填補。結合本案的案件事(shì)實，若賠償數額高于實際損失，與損害賠償的填補功能(néng)相悖，違反了“任何人不能(néng)從侵害行爲中獲利”的原則。

雲南省高級人民法院經(jīng)審查認爲：本案争議焦點爲醫保已經(jīng)報銷的醫療費是否應從總醫療費中予以扣除的問題。

和某明的侵權行爲給格瑪某木的人身造成(chéng)損害，應承擔向(xiàng)格瑪某木賠償醫療費、護理費等各項賠償款的義務。大地财保盤龍支公司作爲和某明所駕車輛承保機動車交通事(shì)故責任強制保險和商業第三者責任保險的保險公司，應由其在承保保險範圍内予以賠償。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險法》第三十條規定“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就(jiù)醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法确定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後(hòu)，有權向(xiàng)第三人追償。”由第三人負擔的醫療費本就(jiù)不應納入基本醫療保險基金支付的範圍。

在第三人不支付或者無法确定第三人的，基本醫療保險基金在支付後(hòu)獲得追償權。本案中部分醫療費雖已由醫保報銷，但實際侵權人的侵權責任并不因此而減輕或免除。大地财保盤龍支公司仍應在承保的保險範圍内向(xiàng)受害人賠付醫療費。再審申請人關于此問題的申請再審理由不能(néng)成(chéng)立。

綜上，大地财保盤龍支公司的再審申請不符合《中華人民共和國(guó)民事(shì)訴訟法》第二百條規定的情形。依照《中華人民共和國(guó)民事(shì)訴訟法》第二百零四條第一款，《最高人民法院關于适用<中華人民共和國(guó)民事(shì)訴訟法>的解釋》第三百九十五條第二款規定,裁定如下：駁回中國(guó)大地财産保險股份有限公司昆明市盤龍支公司的再審申請。

二審：雲南省迪慶藏族自治州中級人民法院（2019）雲34民終65号

再審：雲南省高級人民法院（2020）雲民申691号